O大学病院集中治療部における事故報告書を用いた注射事故の分析

本研究は,集中治療部(以下ICUとする)で発生しやすい注射事故の現状を把握し,今後の改善点を検討することを目的とした｡O大学病院のICUにおいて1998年から2001年に提出された看護師の事故報告書を基礎資料とし,そのうち注射薬に関する事故報告103件を分析対象とした｡報告書の内容から,①事故発生時の背景,②事故が患者へ与えた影響,③薬剤投与過程のどの段階における事故発生であったかについて分類,集計を行った｡また,事故が患者へ与えた影響と,事故発生時の背景および薬剤投与過程との関連性について分析した｡その結果,総事故件数のうち注射事故が56.3%を占め,月別では,5月, 4月,2月の順に多く,経験年数別では,ICU経験年数4年未満の看護師で事故発生率が高かった｡患者影響レベルの高い事故は,人事異動月にICU経験年数4年未満で多かった｡エラーマップでは,看護婦(時に医師)の実施,薬剤の投与量,指示速度に関するエラーが集中して多かった｡